Hepatitis B is een leverontsteking die wordt veroorzaakt door het hepatitis B-virus dat behoort tot de familie van de zogenaamde Hepadnaviridae. Hepadna-virussen hebben een sterke voorkeur om zich te nestelen in levercellen, maar zeer kleine hoeveelheden van deze virussen kunnen ook worden aangetoond in bijvoorbeeld de nieren en de alvleesklier. In andere organen dan de lever veroorzaakt het hepatitis B-virus echter geen schade. De levercelschade wordt overigens toegebracht door het afweersysteem, niet door het virus. Symptomen van acute hepatitis B zijn leverontsteking, braken en geelzucht. Chronische hepatitis B kan leiden tot levercirrose en leverkanker. Hepatitis B-infectie is te voorkomen door vaccinatie.
Symptomen en complicaties Een infectie met het hepatitis B-virus kan zowel acuut (self-limiting) als chronisch (langdurend) zijn. Personen met een acute infectie klaren het virus doorgaans binnen enkele weken tot maanden.
De kans dat kinderen de infectie klaren is echter kleiner. Meer dan 95% van de volwassenen of oudere kinderen die geïnfecteerd worden zullen volledig herstellen. Dit herstel kenmerkt zich door het ontwikkelen van immuniteit voor het virus. Neonaten (baby's van 1-30 dagen oud), die het virus via de moeder ontvangen, klaren het virus echter in slechts 5% van de gevallen. De infectie evolueert bij hen dus doorgaans naar chroniciteit. Kinderen die geïnfecteerd raken tussen het eerste en het zesde levensjaar zijn in 70% van de gevallen in staat de infectie te klaren. leeftijd klaring chroniciteit Geboorte 5% 95% 1-6 jaar 70% 30% oudere kinderen/volw. 95% 5%
Acute hepatitis B Een acute infectie met het virus leidt tot het beeld van acute virale hepatitis. Aanvankelijk wordt dit beeld gekenmerkt door misselijkheid, verminderde eetlust, braken, jeuk, matige koorts, donkere urine en vermoeidheid. Geelzucht ontwikkelt zich in ongeveer een derde van de gevallen. Bij kinderen ligt dit percentage nog lager. De ziekte houdt enkele weken/ maanden aan waarna een graduele verbetering optreedt. In enkele gevallen komt een ernstigere, levensbedreigende vorm voor (fulminante hepatitis) waarbij zich leverfalen ontwikkelt. Daarnaast kan de ziekte ook volledig asymptomatisch verlopen. De incubatietijd tussen infectie met het virus en de klachten ligt ongeveer tussen de 1 en 6 maanden.
De klachten nemen in ongeveer 1 tot 3 maanden weer af; alleen de moeheid kan soms langer aanhouden. Ongeveer 90-95% van de patiënten geneest hierna van de infectie, bij kinderen ligt dit percentage lager. In ongeveer 1% van de patiënten met een acute hepatitis B-infectie ontstaat er echt falen van de lever; deze is dan niet in staat voldoende te functioneren en vaak is dan een levertransplantatie noodzakelijk. Bij een co-infectie met het hepatitis D-virus is de kans op een fulminante hepatitis groter. Het hepatitis D-virus heeft altijd het hepatitis B-virus nodig om zich te kunnen vermenigvuldigen.
Chronische hepatitis B Chronische hepatitis B kan na een infectie met het hepatitis B-virus ontstaan als het lichaam niet in staat is het virus te klaren. Per definitie is pas van een chronische hepatitis B sprake als deze langer dan 6 maanden aanwezig is. Als een volwassen persoon geïnfecteerd raakt met hepatitis B-virus, dan is de kans dat hij/zij chronische hepatitis B krijgt 5-10%.
De chronische infectie met het hepatitis B-virus kan zowel asymptomatisch zijn (in het merendeel van de gevallen) als gekoppeld zijn aan een chronische ontsteking van de lever (chronische hepatitis). Als er klachten aanwezig zijn, zijn deze doorgaans mild van aard zoals moeheid, pijn ter hoogte van de lever en spier- en gewrichtspijnen. De chronische ontsteking kan na meerdere jaren leiden tot cirrose. Chronische hepatitis verhoogt de incidentie van leverkanker (hepatocellulair carcinoom). Chronische dragers wordt ontraden alcohol te gebruiken wegens het toegenomen risico op cirrose en leverkanker.
Reactivering oude infectie Vanwege het ontwikkelen van nieuwe therapieën bij de behandeling van leukemie en immunosuppressie bij orgaantransplantatie werd in de afgelopen jaren in enkele gevallen een reactivering van een oude, geklaarde hepatitis B-infectie waargenomen. Daarnaast werden ook reactiveringen van het virus bij gevallen van aids in een gevorderd stadium beschreven. De oorspronkelijke infectie lag in enkele gevallen tientallen jaren terug. Bij deze patiënten werden voor de reactivatie de klassieke serologische markers gevonden die wijzen op een doorgemaakte maar geklaarde infectie (anti-HBc en anti-HBs-positief, zie diagnostiek). Een dergelijke reactivering verloopt vaak zeer ernstig, met name wanneer de immunosuppressie gereduceerd wordt (bijvoorbeeld bij het beëindigen van chemotherapie of succesvolle hiv-therapie). Door de fulminante immuunreactie ondervindt de lever ernstige beschadiging. Het optreden van dergelijke symptomen wordt ook het immuunreconstitutiesyndroom genoemd.
Voornamelijk patiënten die een nier- of beenmergtransplantatie ondergingen en patiënten met acute myeloïde leukemie lopen risico op reactivering van het virus. Een behandeling met nucleosideanaloga gedurende enkele weken tot maanden is bij een aangetoonde reactivering aangewezen.
De reactivering van het virus wijst erop dat het virus (net zoals een retrovirus) in een rusttoestand kan overgaan en niet uit alle cellen wordt geëlimineerd. Het reactiveren van het virus is echter een zeer zeldzame gebeurtenis.
Pathogenese Het hepatitis B-virus interfereert hoofdzakelijk met de leverfunctie door zich te repliceren in de levercellen (hepatocyten). Tijdens een infectie veroorzaakt het immuunsysteem van de drager zowel hepatocellulaire beschadiging als het klaren van het virus. De beschadiging van de levercellen ontstaat door cytotoxische T-lymfocyten. Deze T-lymfocyten doden geïnfecteerde cellen en produceren antivirale cytokines die het virus elimineren. Naast de T-lymfocyten spelen antigeen-aspecifieke ontstekingscellen en bloedplaatjes ook een rol bij de leverbeschadiging. De bloedplaatjes worden geactiveerd door de ontsteking en helpen bij de accumulatie van de lymfocyten in de lever.
Diagnose thumb|400px|Hepatitis B-antigenen en antilichamen in het bloed bij een chronisch geïnfecteerd persoon De tests die het hepatitis B-virus opsporen maken gebruik van bloedplasma of serum. Een eerste manier is het testen op de aanwezigheid van virale antigenen (eiwitten geproduceerd door het virus). Een alternatieve manier is het controleren op de aanwezigheid van specifieke antilichamen die geproduceerd worden door de drager van het virus. De interpretatie van deze tests is echter complex.
Het hepatitis B-surface-antigeen (HBsAg) wordt het meest gebruikt om de aanwezigheid van de infectie te peilen. Dit is het eerste virale antigeen dat gedetecteerd kan worden tijdens een infectie. Tijdens de vroege fase van de infectie, of later, wanneer het immuunsysteem het antigeen geklaard heeft, is het mogelijk dat dit antigeen niet (meer) aanwezig is. Elk viruspartikel bestaat echter uit een intern "kernpartikel" dat het virale genoom omgeeft. Dit kernpartikel bestaat uit 180 tot 240 kopieën van het kerneiwit dat gekend staat als het hepatitis B-core-antigeen (HBcAg). HBcAg is enkel aantoonbaar in de geïnfecteerde levercellen en niet in het bloed. Tijdens het tijdsvenster waarin het immuunsysteem van de drager succesvol het virus aan het klaren is, zijn IgM antilichamen tegen dit HBcAg vaak het enige serologische bewijs dat de ziekte aanwezig is.
Kort na het verschijnen van het HBsAg verschijnen HBV-DNA, DNA-polymerase en eventueel het hepatitis B-e-antigeen (HBeAg). De aanwezigheid van het HBeAg in het serum van de drager wordt geassocieerd met actieve virusreplicatie en een verhoogde besmettelijkheid. Deze actieve replicatie kan een chronische leverontsteking veroorzaken die leidt tot leverinsufficiëntie en cirrose. Er zijn echter varianten van het virus die dit e-antigeen niet produceren. Tijdens het natuurlijke beloop van de infectie is het mogelijk dat dit HBeAg geklaard wordt en er antilichamen tegen dit e-antigeen verschijnen (Anti-HBe). Deze klaring gaat gewoonlijk gepaard met een sterk daling van de virusreplicatie en besmettelijkheid.
Wanneer de drager de infectie kan klaren zal het HBsAg geleidelijk aan niet meer te detecteren zijn. Deze fase wordt gevolgd door het verschijnen van IgG antilichamen tegen het hepatitis B-surface-antigeen en het core-antigeen, (anti-HBs en anti-HBc IgG). Een persoon die negatief test op het HBsAg, maar positief voor anti-HBs, heeft de infectie geklaard of is succesvol gevaccineerd.
Individuen die gedurende zes maanden positief blijven voor HBsAg worden beschouwd als chronische hepatitis B-dragers. Deze dragers hebben mogelijkerwijs chronische hepatitis B wat zich kan weerspiegelen in een verhoogde waarde voor serum alanineaminotransferase en leverontsteking. Dragers die negatief zijn voor HBeAg, en voornamelijk wanneer de ziekte in het volwassen leven verworven werd, hebben een lage virusreplicatie. Bijgevolg hebben ze een verlaagd risico op complicaties op de lange termijn.
Tabel: Frequente serologische bevindingen en hun diagnostische interpretatie (de voor de diagnose niet noodzakelijke parameters staan tussen haakjes). Anti-HBc (IgM) Anti-HBs (IgG) HBsAg Anti-HBe HBeAg HBV-DNA interpretatie neg. pos. (neg.) (neg.) (neg.) (neg.) inenting, >100 IU anti-HBs/ml: immuniteit; 10-100 IU/ml: relatieve bescherming, nieuwe vaccinatie aanbevolen pos. pos. (neg.) (neg./pos.) (neg.) (neg.) oude infectie, geklaard pos. (neg.) pos. neg. pos. hoogpos. hoogviremische infectie met actieve replicatie pos. (neg.) pos. pos. neg. pos. laagviremische infectie pos. (neg.) pos. neg. neg. hoogpos. HBe-negatieve pre-core-mutant
Tabel: Zeldzame serologische bevindingen die verder onderzoek in een gespecialiseerd labo benodigen Anti-HBc (IgM) Anti-HBs (IgG) HBsAg Anti-HBe HBeAg HBV-DNA interpretatie pos. neg. neg. neg. neg. neg. Geïsoleerde anti-Hbc positiviteit: aspecifieke testreactie of zeer oude, genezen infectie pos. neg. neg. pos. neg. neg. Zeer oude, genezen infectie met verlies van anti-HBs neg. pos. pos. neg. neg. neg. Aspecifieke testreactie van de HBsAg-test of zeer zeldzame bevinding enkele dagen na een herhalingsinenting neg. neg. pos. neg. neg. pos. Ontbrekend anti-HBc: frequent bij immunodeficiënte patiënten of een aangeboren infectie
Transmissie thumb|500px|Voorkomen van het hepatitis B-virus in 2005 Het hepatitis B-virus wordt van mens op mens overgedragen door blootstelling aan geïnfecteerd bloed of lichaamsvloeistoffen die bloed bevatten. Enkele mogelijke vormen van transmissie zijn onbeschermd seksueel contact (als dusdanig valt hepatitis B dan ook onder de SOA's.), het hepatitis Delta virus kan samen met B overgedragen worden via bloedtransfusies, hergebruik van gecontamineerde naalden en verticale transmissie van moeder naar kind. Zonder ingrijpen heeft een moeder die positief test voor het hepatitis B-surface-antigeen (HBsAg) een risico van 20% op het doorgeven van de infectie aan haar kind. Het risico wordt 90% wanneer de moeder positief test op het hepatitis B-e-antigeen (HBeAg). Het virus wordt mogelijk overgedragen tussen gezinsleden door contact van besmette secreten of speeksel met de slijmvliezen of de eventueel beschadigde huid van de ontvanger. Minstens 30% van de gerapporteerde hepatitis B-gevallen bij volwassenen kan niet geassocieerd worden met een risicofactor.