thumb|300px|Episiotomie Een episiotomie of "epi" is een medische ingreep tijdens de geboorte en betreft het inknippen van het perineum (bilnaad tussen vulva en anus) vanaf de commisura posterior (achterste begrenzing van de vulva) met behulp van een speciale schaar. Een episiotomie wordt in principe gezet, als de begeleider (verloskundige, gynaecoloog of huisarts) aantoonbare foetale nood opmerkt, wanneer de bevallende vrouw een hoog risico heeft op een derde- of vierdegraads ruptuur en/of een complexe schouderdystocie., UpToDate (27 april 2019). Gearchiveerd op 6 oktober 2022.
Meestal wordt de knip gezet naar links, gezien vanuit oogpunt van de patiënt (een mediolaterale episiotomie), dit in tegenstelling tot de VS, waar de knip meestal in het midden wordt gezet (een mediane of laterale episiotomie). Het voordeel van deze techniek is, dat het gemakkelijker te hechten is en vaak beter geneest. Het grote nadeel is echter, dat het risico van beschadiging van de anale sluitspier groter is, eventueel leidend tot incontinentia alvi (ontlastingincontinentie). Om deze reden wordt de mediane episiotomie in Nederland maar zelden verricht (428 keer in 2015). In het Verenigd Koninkrijk wordt meestal de knip naar rechts gezet, om beschadiging van de endeldarm (rectum) te voorkomen. Een andere reden om de knip naar links te zetten, is een praktische: voor de links van de barende staande gynaecoloog of verloskundige, die meestal rechtshandig is, is het gemakkelijker om de knip links te zetten. In de afbeelding hiernaast is de Britse manier van een epi weergegeven: in Nederland gebeurt de behandeling dus precies in spiegelbeeld.
Weefsels doorgeknipt
Bij het uitvoeren van een episiotomie worden de volgende weefsels doorgeknipt: huid, onderhuids weefsel, vaginawand en spieren van de bekkenbodem: musculus bulbospongiosus; musculus transversus perinei superficialis; musculus transversus perinei profundus en musculus levator ani. De musculus bulbospongiosus bevat de klieren van Bartholin en erectiel weefsel dat verantwoordelijk is voor het bevochtigen van de vagina. Bij het inknippen van de musculus bulbospongiosus trekt deze zich terug als een soort van elastiek.Vroedkunde: Normale baring en kraambed, Google Books. Gearchiveerd op 28 juni 2023.
Voor het zetten van de knip wordt er bijna altijd lokale verdoving ingespoten, en meestal zal geknipt worden tijdens een wee, zodat de barende er het minste van voelt.
Indicaties inknippen bevalling Met een episiotomie ontstaat er meer ruimte in de vulva waardoor de geboorte van het hoofd makkelijker gaat. Er is in de literatuur consensus over dat dit met name gewenst is bij foetale nood. Ook de vereniging van verloskundigen (KNOV) plaatste op hun website dat de enige indicatie voor een knip foetale nood is., KNOV (16 januari 2017). Gearchiveerd op 5 september 2019.
Over de andere indicaties dan foetale nood is er veel discussie omdat het hierbij altijd preventieve ingrepen betreft en er steeds meer wetenschappelijk bewijs is dat een preventieve knip eigenlijk weinig nut heeft. Selective versus routine use of episiotomy for vaginal birth, Cochrane. Gearchiveerd op 4 februari 2017. Het heeft immers geen zin om trauma en zenuwschade aan het bekkenbodem te voorkomen met een handeling die juist trauma en zenuwschade veroorzaakt.
Over deze indicaties waarbij de knip preventief ingezet wordt is er discussie: In Nederland wordt een langere uitdrijvingsduur bij de bevalling het vaakst genoemd als indicatie voor een episiotomie. Er is geen wetenschappelijk bewijs dat als er tijdens de uitdrijving geen progressie zou zijn gedurende 30 minuten er trauma ontstaat aan de spieren en zenuwen van de bekkenbodem (bij <1% ontstaat zenuwschade die in verband wordt gebracht met forceps, langere baring en primipariteitObstetric Anesthesia Chapter 16: Peripheral Nerve Injury Associated With Labor). Volgens de NVOG wordt een niet-vorderende uitdrijving gedefinieerd als niet-vorderende indaling van de benige schedel gedurende 2 uur bij nulliparae zonder regionale anesthesie, 3 uur bij nulliparae met regionale anesthesie, 1 uur bij multiparae zonder regionale anesthesie, 2 uur bij multiparae met regionale anesthesie. Er wordt geen tijdslimiet voor de uitdrijving gehanteerd bij progressie. Een toename in maternale en neonatale complicaties treedt pas op na een tweede tijdperk van meer dan 3 uur bij nulliparae en 2 uur bij multiparae.NVOG-richtlijn 'Spontane vaginale baring' Ondanks deze richtlijnen blijkt uit onderzoek dat er in Nederland vaak ver voor de hierboven aangegeven tijdstippen al geknipt wordt met als reden een niet-vorderende uitdrijving/langere uitdrijvingsduur wat volgens onderzoekers kan verklaren waarom het percentage knippen in Nederland een stuk hoger is dan in andere westerse landen. Een episiotomie zetten omdat er sprake is van een niet-vorderende uitdrijving/langere uitdrijvingsduur is zeer betwistbaar omdat er geen eenduidige uitspraken te doen zijn over de gemiddelde duur van de uitdrijving en er überhaupt slechts zelden sprake is van trauma en/of zenuwschade die bovendien niet voorkomen kan worden door een episiotomie (die zelf ook schade veroorzaakt). Een totale ruptuur bij een eerdere bevalling is ook een vaak genoemde reden om over te gaan tot een episiotomie echter is dit controversieel aangezien uit sommige onderzoeken blijkt dat een episiotomie schade kan beperken, maar ook kan verergeren voor vrouwen. De kans dat een 3/4e-graadsruptuur opnieuw voorkomt is 4 tot 7%. Als er altijd over zou worden gegaan tot een episiotomie bij deze groep vrouwen wordt er bij een grote groep, die anders zou bevallen met een intact perineum, onnodig aanzienlijke schade veroorzaakt. Doordat een episiotomie een totale ruptuur niet altijd kan voorkomen kan je als vrouw door een epi eindigen met een totale ruptuur + episiotomie. Een episiotomie bij kunstverlossing (vacuümextractie of tangverlossing) komt zeer vaak voor in Nederland. Retrospectief onderzoek heeft aangetoond dat vaginale kunstverlossing is geassocieerd met een verhoogde frequentie van totale rupturen, en dat dit sterker geldt voor de forceps dan voor de vacuüm. Bij een spontane baring 1,7%, vacuüm 3,0% en forceps 4,79%. De kans op een totale ruptuur bij de bevalling is zonder episiotomie 2,3%, met mediolaterale episiotomie 1,3% en met mediane episiotomie 3,0%. Hoewel het plaatsen van een episiotomie bij een kunstverlossing niet aangetoond effectief is, wordt in Nederland algemeen geadviseerd een episiotomie te verrichten bij forcipale extractie en het te overwegen bij vacuümextractie, in de hoop daarmee de kans op een totale ruptuur te beperken.NVOG richtlijn 'Vaginale kunstverlossing': Risico's Het percentage episiotomieën bij een kunstverlossing is licht toegenomen: van 84% in 2005 tot 87% in 2012. Wanneer we kijken naar de variatie in het percentage episiotomieën bij kunstverlossingen, dan loopt deze van 56% tot 100% afhankelijk van het gekozen ziekenhuis. Over een episiotomie bij kunstverlossing is discussie over tussen zorgverleners want er is bij een kunstverlossing volgens het NVOG slechts 1,3% meer kans op een totale ruptuur en toch gaat men in sommige ziekenhuizen in bijna alle gevallen over tot een episiotomie.
Op dit moment (2013) zijn er geen landelijke evidence-based richtlijnen opgesteld vanuit het KNOV of het NVOG met betrekking tot de episiotomie. Onderzoekers wijzen er op dat het percentage episiotomieën in Nederland hoog is vergeleken met andere westerse landen en dat het percentage omlaag kan.
Episiotomie voorkomt geen bekkenbodemproblemen Uit onderzoek blijkt dat een medio laterale episiotomie geen incontinentie of prolaps voorkomt. Vergeleken met een spontane scheur wordt de episiotomie geassocieerd met een verzwakking van de bekkenbodemspieren, meer pijn bij het vrijen (dyspareunie) en pijn aan het perineum.
Aantallen en percentages in Nederland 2015 Pariteit 0 (1e kind) Pariteit 1+ (1 of meer kinderen) Episiotomie in de 1e lijn 2.831 vrouwen (19,2%) 1.899 vrouwen (5,7%) Episiotomie in de 2e lijn 24.193 vrouwen (48,5%) 7.684 vrouwen (14,3%)
2014 Pariteit 0 (1e kind) Pariteit 1+ (1 of meer kinderen) Episiotomie in de 1e lijn 3.142 vrouwen (20,6%) 1.920 vrouwen (5,7%) Episiotomie in de 2e lijn 25.224 vrouwen (52,3%) 8.198 vrouwen (17,6%)
2013 Pariteit 0 (1e kind) Pariteit 1+ (1 of meer kinderen) Episiotomie in de 1e lijn 3.200 vrouwen (21,6%) 2.036 vrouwen (6,2%) Episiotomie in de 2e lijn 25.038 vrouwen (53,5%) 8.489 vrouwen (18,7%)
2012 Pariteit 0 (1e kind) Pariteit 1+ (1 of meer kinderen) Episiotomie in de 1e lijn 3.649 vrouwen (22,2%) 2.342 vrouwen (6,5%) Episiotomie in de 2e lijn 25.624 vrouwen (50,6%) 9.123 vrouwen (16,9%)
2011 Pariteit 0 (1e kind) Pariteit 1+ (1 of meer kinderen) Episiotomie in de 1e lijn 3.639 vrouwen (22,4%) 2.468 vrouwen (7,0%) Episiotomie in de 2e lijn 27.041 vrouwen (51,8%) 10.047 vrouwen (18,2%)
2010 Pariteit 0 (1e kind) Pariteit 1+ (1 of meer kinderen) Episiotomie in de 1e lijn 3.619 vrouwen (20,9%) 2.350 vrouwen (7,1%) Episiotomie in de 2e lijn 28.327 vrouwen (51,3%) 9.456 vrouwen (17,6%)
In 2015 bevielen 103.766 onder begeleiding van de 2e lijn (verloskundige/gyn. ziekenhuis). 48.134 vrouwen bevielen onder begeleiding van de 1e lijn (de eigen verloskundige).Perined. Gearchiveerd op 28 mei 2020.
Verschillen in Nederland per ziekenhuis In het RIVM zorgbalans-rapport uit 2014 is de grootte van het ziekenhuis uitgezet tegen het percentage episiotomieën bij spontane bevallingen in de ‘NTSV-laagrisicogroep’. We zien dat de variatie tussen ziekenhuizen onderling in het uitvoeren van een episiotomie bij de laagrisicogroep aanzienlijk is, variërend van 11% tot 46%. Waarschijnlijk is dit toe te schrijven aan de afwezigheid van een protocol of afspraken wanneer men overgaat tot het uitvoeren van een episiotomie. Daarnaast spelen cultuurverschillen (in de opleiding tot gynaecoloog) tussen ziekenhuizen onderling mogelijk een rol. Er lijkt geen relatie te zijn met ziekenhuisgrootte. Ook na correctie op relevante kenmerken zien we voor deze ingrepen percentages die vaak een factor 2 of 3 variëren tussen de ziekenhuizen. Een optimale score is moeilijk vast te stellen, maar nader onderzoek is aan te bevelen in hoeverre er sprake is van over- en/of onderbehandeling in bepaalde ziekenhuizen.
NTSV=nulliparous term singleton vertex groep: een referentiegroep van voldragen (≥ 37 weken) bevallingen waarbij vrouwen hun eerste kind baren en waarbij het een eenling betreft in hoofdligging.Gezondheidszorgbalans.nl
De percentages episiotomieën per ziekenhuis of zorginstelling zijn bekend bij Perinitale registratie.stichting Perinatale registratie
Cochrane-onderzoek: restrictief beleid beter dan routine Een restrictief episiotomie beleid heeft een aantal voordelen ten opzichte van een routine beleid. Er is minder trauma aan het perineum, er zijn minder hechtingen nodig en er ontstaan minder complicaties. Uit het grootschalige metaonderzoek bleek verder dat een routineknip geen vaginale schade, perineumschade en/of pijn voorkomt. Bij een restrictief beleid is er meer kans op spontane scheuringen. In Nederland komt het nog regelmatig voor dat er uit routinebeleid een knip wordt gezet bijv. als een bepaalde tijd is verstreken of als er een spontane scheuring dreigt te ontstaan.Selective versus routine use of episiotomy for vaginal birth, Cochrane (8 februari 2017). Gearchiveerd op 4 februari 2017.
Advies van WHO In het WHO-rapport Care in normal birth staat dat er alleen ingegrepen gedaan mogen worden in het natuurlijke proces van bevallen als daar een geldige reden voor is. De WHO concludeert dat landen restrictief moeten omgaan met de episiotomie en moeten streven naar een landelijk percentage van maximaal 10%.Care in normal birth: Practical guide, World Health Organization
Gradatie van perineumrupturen en de episiotomie