Het Dutch protocol of de Dutch approach (Engels voor respectievelijk 'het Nederlandse protocol' en 'de Nederlandse benadering') is een werkprotocol voor een behandelwijze voor transgender kinderen en adolescenten binnen de transgenderzorg. De behandeling ontleent zijn naam aan de Nederlandse onderzoekers die haar aan het eind van de jaren negentig van de twintigste eeuw ontwikkeld en toegepast hebben. Ze is in 2006 voor het eerst officieel gestandaardiseerd.
De kern van de behandeling is dat het functioneert als een 'pauzeknop': puberteitsremmers worden toegediend, waardoor kinderen met genderdysforie pas op latere leeftijd door de puberteit gaan, zodat ze in de tussentijd psychologisch begeleid worden om tot een zorgvuldige afweging te komen over de wenselijkheid van transitie.Puberteitsremmers, Transgenderinfo.be, Puberteitsremmers zijn dus geen “pauzeknop”, zoals soms wordt beweerd, maar een actieve stap in het gendertraject, die heel weloverwogen genomen dient te worden. Sinds 2020 is het idee van een 'pauzeknop' onder druk komen te staan.Hoe een gevierde Nederlandse behandelmethode voor transgender jongeren onder druk kwam te staan, BNN VARA, november 2023 Het gebruik van hormonenremmers wordt beschouwd als een actieve stap in het gendertraject die heel weloverwogen genomen dient te worden. Als met puberteitsremmers gestopt wordt, treedt de puberteit alsnog op, zij het met enige vertraging. Bij een onderzoek naar de toepassing van het protocol uit 2022 bleek de overgrote meerderheid van de behandelden daarvoor niet te kiezen.
Ontstaan en geschiedenis Ontstaan
Het idee om met puberteitsremmers te werken is afkomstig uit Nederland en ontwikkeld door prof. dr. Peggy Cohen-Kettenis, hoogleraar kindergeneeskunde Henriette Delemarre, kinderpsychiater Annelou de Vries en psycholoog Thomas D. Steensma. De eerste patiënt kreeg deze middelen toegediend in 1987. Cohen-Kettenis werkte samen met endocrinologen in Amsterdam, van wie er één ervaring had met het voorschrijven van gonadotrofine-afgevende hormoonanalogen, die destijds relatief nieuw waren. Destijds moesten genderdysfore tieners wachten tot ze meerderjarig waren voor geslachtshormonen, maar het team stelde voor dat eerdere interventies ten goede zouden kunnen komen aan zorgvuldig geselecteerde minderjarigen.
Professors Peggy Cohen-Kettenis en Stefanie van Goozen publiceerden in 1998 de eerste gevalsstudie waarin een transjongen ("female-to-male transsexual") puberteitsremmers ontving. Omdat een psychiater hem eerder had gediagnosticeerd met genderdysforie, besloot hij na overleg met een kinderendocrinoloog puberteitsremmers toe te dienen.:247 Hierdoor had de hij meer tijd om de genderidentiteit van de patiënt te onderzoeken. De transjongen werd op zijn dertiende doorverwezen naar de genderpoli voor jongeren, destijds gevestigd te Utrecht.:247 Na meerdere gesprekken met zowel hem als zijn ouders besloot een multidisciplinair team om puberteitsremmers te blijven voorschrijven.:247 Uiteindelijk besloot hij op zijn achttiende tot een testosteronbehandeling. Enige tijd later besloot hij zijn borsten en eierstokken te laten verwijderen. In een gesprek na deze ingrepen gaf hij aan geen genderdysforie meer te hebben.:247 Ook bleken uit zijn vragenlijsten dat hij geen psychische, somatische of persoonlijkheidsproblemen had.:247 Op basis van deze casus beargumenteerden Cohen-Kettenis en Van Goozen (1998) dat puberteitsremming fysieke en psychologische voordelen zou kunnen hebben bij de diagnosestelling en behandeling van transgender adolescenten.:248
De eerste officiële versie van het Dutch protocol werd in 2006 gepubliceerd.
Eerste cohortstudies De Vries et al. (2011) publiceerde een cohortstudie van de eerste 140 adolescenten die tussen 2000 en 2008 puberteitsremmers en/of genderbevestigende hormonen ontvingen. De onderzoeksgroep bestond uit de eerste 70 adolescenten die puberteitsremmers ontvingen: 33 geboren jongens en 37 geboren meisjes.:2277 Alle deelnemers hadden van kinds af aan last van genderdysforie, werden door hun omgeving gesteund, hadden geen comorbiditeiten die van invloed zouden kunnen zijn op de diagnosestelling en hadden minstens Tannerstadium 2 of 3 bereikt.:2277
De groep werd twee keer onderzocht: kort voor het begin met puberteitsremmers en kort voor het begin met geslachtshormonen.:2279 Aan de hand van verschillende vragenlijsten werden de hoogte van het IQ, emotionele en gedragsproblemen, depressieve symptomen, de intensiteit van angst en woede, algemeen psychologisch functioneren, genderdysforie en tevredenheid over het eigen lichaam gemeten.:2279 Uit de vergelijking van de twee meetmomenten bleek dat adolescenten vlak voor het begin van genderbevestigende hormonen significant minder emotionele en gedragsproblemen hadden dan voor het begin van puberteitsremmers.:2280 Ook hadden de deelnemers significant minder last van depressieve symptomen en verbeterde hun algemeen psychologisch functioneren.:2280 Er werd geen significante verbetering van woede, angst en genderdysforie gemeten.:2280 De onderzoekers hadden dit laatste verwacht: alleen genderbevestigende hormonen en chirurgie kan genderdysforie verminderen.:2281 Omdat puberteitsremming de bijkomstige stress van genderdysforie vermindert, concludeerde De Vries et al. (2011) dat het een waardevolle mogelijkheid biedt om adolescenten tijd te geven om over hun genderidentiteit en eventuele medische vervolgstappen na te denken.:2282
In 2014 volgde een vervolgonderzoek op een deel van de deelnemers als ook nieuw adolescenten.Een aantal deelnemers (n = 15) werd, om verscheidende redenen niet meegenomen in de dataverwerking (o.a. door weigering, het niet invullen van vragenlijsten etc.). Één transvrouw werd uitgesloten omdat ze na haar geslachtsoperatie overleed aan necrotiserende faciitis, een zeldzame bacterie-infectie die na wondvorming kan optreden en in kort tijdsbestek spier-, huid- en vetweefsel vernietigt (de Vries et al., 2014, p. 697). Er was verder geen significant statistisch verschil tussen de variabelen vóór puberteitsremming van deelnemers en niet-deelnemers (ibid.). Na een behandeling met geslachtshormonen en -operatie werden dezelfde variabelen gemeten als in 2011, alsook het subjectieve en objectieve welzijn van de deelnemers.:697-698 De resultaten toonden dat zowel de intensiteit van genderdysforie als van angst en woede significant waren afgenomen aan het einde van de studie.:699-700 Het subjectieve en objectieve welzijn van de deelnemers was vergelijkbaar met dat van hun leeftijdgenoten zonder genderdysforie.:700-701 Hun gemeten welzijn op basis van omgeving (d.i., steun van ouders, vrienden, toegang tot gezondheidszorg enz.) was zelfs significant beter dan die van de gemiddelde Nederlandse adolescent.:701-702 Op de basis van de resultaten van deze twee studies trok De Vries et al. (2014) de conclusie dat het protocollair gebruik van puberteitsremmers, gevolgd door een hormoonbehandeling en geslachtsoperatie, het psychologisch functioneren van transgender adolescenten verbetert.:703
De Vries werd met haar werkmethode in de media bekend via haar optreden in het televisieprogramma DWDD met Valentijn de Hingh, die destijds een transgender-puber in transitie was. Een jaar later verscheen ze weer in DWDD, ditmaal met een drietal meisjes die naar man wilden transformeren.
Latere aanpassingen Duur van genderdysforie Het protocol is in de loop der tijd aangepast. Waar vroeger kinderen voor de puberteit al genderincongruentie moesten ervaren, kan nu ook een adolescent in behandeling worden genomen waarbij deze gevoelens in de puberteit ontstonden.https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/0092623X.2022.2121238
Minimumleeftijd Het oorspronkelijke protocol adviseerde een minimumleeftijd van twaalf jaar voor puberteitsremmers.:S132 Een studie van De Vries en Cohen-Kettenis uit 2012 vermeldt dat deze leeftijd werd gekozen omdat er destijds nog vrijwel niets bekend was over het gebruik van puberteitsremmers in transgender adolescenten.:311 Ook hebben kinderen rond deze leeftijd al een deel van hun cognitieve en emotionele ontwikkeling achter de rug en mogen ze volgens het Nederlands recht medische besluiten nemen, mits met toestemming van hun ouders. De Vries en Cohen-Kettenis (2012) geven aan dat deze minimumleeftijd losgelaten zou kunnen worden als er meer bekend is over puberteitsremming.:311
Bij de deelnemers van de eerste cohortstudies werd de minimumleeftijd van twaalf jaar aangehouden. Wel was er inmiddels discussie of deze wenselijk was.:703,:13 Zo gaf de Vries et al. (2014) aan dat de leeftijd van twaalf jaar niet wenselijk kon zijn voor geboren meisjes, bij wie de puberteit vaak voor die leeftijd al begint.:703 In 2017 publiceerde de Endocrine Society haar aanbevelingen voor de klinische behandeling van genderdysfore personen. Ze laten de minimumleeftijd los en bevelen het gebruik van puberteitsremmers aan vanaf het Tannerstadium M2 of G2 in de ontwikkeling van de geslachtskenmerken.:3880-3881 Deze aanbeveling werd in Nederland uiterlijk in 2018 overgenomen.:21
Inhoud Het 'Dutch protocol' is in 2018 vastgelegd in het rapport Kwaliteitsstandaard Transgenderzorg – Somatisch. Dit is samengesteld aan de hand van de zevende versie van de Standards of Care van de WPATH en de richtlijnen van de Endocrine Society uit 2017.Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (2018). Kwaliteitsstandaard Transgender - Somatisch. Geraadpleegd via https://web.archive.org/web/20240401073534/https://richtlijnendatabase.nl/gerelateerde_documenten/f/19927/Kwaliteitsstandaard%20Transgenderzorg%20-%20Somatisch.pdf:21 De diagnose genderincongruentie wordt gesteld door een multidisciplinair team. Dit moet bij adolescenten in de puberteit minstens bestaan uit een gespecialiseerde psycholoog, psychiater of orthopedagoog en een kinderendocrinoloog.:22 Als er directe aanleiding toe is, kan dit team uitgebreid worden.:22 Zo is het gebruikelijk dat er naast deze specialisten ook een vruchtbaarheidsarts en ethicus aanwezig zijn. Het team komt minstens een keer per maand samen om te overleggen over de diagnostiek en voortgang van de behandeling als ook de vragen en zorgen van de adolescent te bespreken.:21
Voordat er met puberteitsremmers begonnen kan worden, moet er aan een aantal eisen voldaan worden. Zo moet een gespecialiseerde psycholoog, psychiater of orthopedagoog vaststellen dat de jongere langdurige genderincongruentie ervaren heeft en daaronder lijdt.:23 Ook moet deze bij het begin van de puberteit ontstaan of verhevigd zijn.:23 Daarnaast mogen er geen psychologische co-morbiditeiten zijn die de behandeling of de toestemmingsverlening van de jongere zouden kunnen verhinderen. Ten slotte moet de adolescent de capaciteit hebben om informed consent te geven.:23
Ook moet de adolescent voldoende informatie hebben ontvangen over de effecten en bijwerkingen van puberteitsremmers. Voor het geval dat hij na puberteitsremming een hormoonbehandeling wil, wordt al aangegeven dat ze tot vruchtbaarheidsverlies kan leiden.:23 Daarnaast moet de adolescent op de hoogte zijn gesteld van de mogelijkheden om zaad- of eicellen in te vriezen. Zowel de adolescent als diens ouders moeten informed consent hebben gegeven voor de behandeling. Eveneens is het noodzakelijk dat beide ouders de adolescent gedurende de hele behandeling ondersteunen.:23