Amyotrofe laterale scleroseEverdingen, J.J.E. van, Eerenbeemt, A.M.M. van den (2012). Pinkhof Geneeskundig woordenboek (12de druk). Houten: Bohn Stafleu Van Loghum. (ALS) is een tamelijk zeldzame neurologische ziekte, waarbij het belangrijkste kenmerk is dat de motorische zenuwcellen in het ruggenmerg, de hersenstam en de motorische schors van de hersenen afsterven. Door dit proces ontstaat progressief krachtsverlies, wat uiteindelijk tot de dood van de patiënt leidt, door verlamming van de ademhalingsspieren. In tegenstelling tot wat vaak wordt gedacht en geschreven, is ALS geen spierziekte. De aandoening wordt soms nog wel de ziekte van Charcot genoemd naar de eerste beschrijver ervan, en in de VS Lou Gehrig's disease, naar de beroemde Amerikaanse honkballer die deze ziekte had.
Cijfers De ziekte begint meestal op volwassen leeftijd (gemiddeld 40 tot 60 jaarZarei, S., Carr, K., Reiley, L., Diaz, K., Guerra, O., Altamirano, P. F., ... & Chinea, A. (2015). A comprehensive review of amyotrophic lateral sclerosis. Surgical neurology international, 6.). De jaarlijkse incidentie (het aantal nieuwe gevallen per jaar) is ongeveer tussen de 2,6 en 5 per 100.000 mensen, en de prevalentie (het aantal patiënten op een bepaald ogenblik) ligt tussen de 4 en 6 per 100.000 mensen. In Nederland zijn er ongeveer 1500 ALS-patiënten; het grootste deel daarvan is man. De man tot vrouw ratio bedraagt 1,5–2:1.Armon C. Epidemiology of ALS/MND. In: Shaw P and Strong M, eds. Motor Neuron Disorders. Elsevier Sciences: 2003:167-206. Vanaf 65-70 jaar is de incidentie bij vrouwen en mannen gelijk.
Symptomen ALS begint vaak met krampen en kleine onwillekeurige spierbewegingen, die een soort golfvormige bewegingen op de huid veroorzaken (fasciculaties). Ze zijn soms pijnlijk, vooral als ze in de kuiten optreden.
Tegelijk met de krampen en fasciculaties of enige tijd later ontstaan ergens in het lichaam spierzwakte en verschrompeling (atrofie) van een of meer spieren. Dit kan bijvoorbeeld in een hand of been zijn, maar soms ook in de keel of tong. Soms beginnen de spierzwakte en atrofie in een ademhalingsspier, maar dat is zeldzaam. De eerste verschijnselen zijn meestal belemmeringen van de fijne motoriek van de hand (vingers) of een klapvoet door parese van de voetheffers. De spierzwakte en atrofie breiden zich langzaam (meestal van distaal naar proximaal) uit tot andere spieren. Krampen en fasciculaties verdwijnen in spieren die krachteloos worden. Soms zijn spieren (bijvoorbeeld in de armen en benen) enige tijd stijf of spastisch voordat ze slap en krachteloos worden. Deze rigiditeit en spasticiteit treden echter zelden op en zijn daarom geen diagnostisch criterium.
Na verloop van tijd verzwakken ook de keelspieren: het spreken wordt onduidelijk (dysartrie) en spreken en slikken worden later vaak onmogelijk. Bovendien krijgen veel ALS-patiënten in het eindstadium klachten over dwanghuilen en/of dwanglachen (bij het minste of geringste in huilen of lachen uitbarsten). Door aantasting van de ademhalingsspieren kunnen kortademigheid en ademnood optreden. De meeste mensen overlijden uiteindelijk doordat de ademhalingsspieren zo verzwakt zijn dat deze ook uitvallen (al dan niet in combinatie met een longontsteking).
Mensen met ALS verliezen niet hun gezichtsvermogen, gehoor, tastzin, reukzin of smaak. De spieren van de urineblaas en oogspieren worden niet beïnvloed en evenmin het libido en de seksuele functies. Ook de cognitieve functies blijven onaangetast.
Door de grote overeenkomsten qua symptomen wordt ALS ook weleens verward met primaire laterale sclerose (PLS), SMA type III, of PSMA.
Typen ALS Er zijn verschillende typen ALS (tussen haakjes het percentage patiënten met die vorm van ALS): SALS: sporadische ALS, waarbij er geen erfelijk/familiaal verband gevonden kan worden. Dit wil zeggen dat er geen directe genetische oorzaak bekend is (ongeveer 90%). FALS: familiaire ALS (ongeveer 10%): soms is ALS erfelijk. Binnen een familie zijn er dan meerdere mensen die aan ALS lijden/hebben geleden. Voor de erfelijke of familiaire vorm zijn een aantal genetische mutaties bekend die geassocieerd worden met het ontwikkelen van de ziekte, maar deze mutaties lijken weinig onderling verband te hebben. Een genetisch defect op chromosoom 21 in het gen dat codeert voor het koper/zink superoxide dismutase (SOD1) is autosomaal dominant overerfbaar en is verantwoordelijk voor circa 10% van de familiaire ALS-gevallen. Beentype: dit is het type dat in 30% van de gevallen voorkomt en, zoals de naam het zegt, aanvangt in het been. Men begint te struikelen, valt weleens, krijgt een klapvoet. Armtype: dit is de vorm die in 40% van de gevallen optreedt. Patiënten krijgen het moeilijk met fijne motoriek, laten een glas uit hun handen vallen, kunnen hun veters niet meer strikken, kunnen moeilijker met een toetsenbord of smartphone werken. Bulbaire type: dit is de vorm van ALS die in 30% van de gevallen voorkomt en waarbij de slik-, spraak- en ademhalingsspieren eerst uitvallen. Vaak is het de omgeving die opmerkt dat de stem van de persoon in kwestie verandert. Men spreekt onduidelijker, de stem wordt zachter, men krijgt problemen met het slikken en kauwen, eten en drinken worden moeilijker, sommige patiënten krijgen last van speekselvloed. Dit laatste gebeurt niet door het aanmaken van meer speeksel, maar door het niet kunnen wegslikken ervan. Bulbaire ALS staat bekend als een iets agressievere vorm met een slechtere prognose, aangezien de ademhalingsspieren hier onmiddellijk onder druk staan. Daarnaast kan een ALS-patiënt frontotemporale dementie ontwikkelen. Frontotemporale dementie (FTD) is een drastische verandering van gedrag en taalvaardigheid door het verlies van zenuwcellen in frontale en temporale hersengebieden. Bij ongeveer 15% van de patiënten met ALS treedt FTD op. FTD grijpt in op aspecten die behoren tot de kern van het mens-zijn: taal, persoonlijkheid en de manier van omgaan met anderen.
Zeldzame subvormen: juveniele ALS: erfelijke vorm waarbij de eerste symptomen tot uiting komen bij patiënten jonger dan 20 jaar ALS-FTDP: combinatie van ALS, FTD en Parkinsonisme
Andere ziekten waarbij de motorische zenuwcellen afsterven Primaire laterale sclerose Progressieve spinale musculaire atrofie (PSMA) Spinale musculaire atrofieën (type I, II en III) Ziekte van Kennedy, ook bekend als spinobulbaire musculaire atrofie
Behandeling Protocollair Een medicijn dat geregistreerd is voor de behandeling van ALS is riluzol, een middel dat natriumkanalen en de glutamaatreceptor (NMDA-receptor) blokkeert, met als doel de (destructieve) effecten van glutamaat op zenuwcellen tegen te gaan. In de praktijk blijkt dit middel het leven echter slechts enkele maanden te verlengen. Verder bestaat de behandeling vooral uit verschillende therapievormen zoals fysiotherapie, ergotherapie, en logopedie. Spasticiteit kan behandeld worden met injecties met botulinetoxine of andere spierverslappers. Ademhalingsproblemen kunnen verlicht worden door verschillende methoden van mechanische beademing. Het medicijn tofersen (merknaam Qalsody) is bedoeld voor de behandeling van ALS-patiënten, geassocieerd met een mutatie in het superoxidedismutase 1 gen (SOD1-ALS). Het zorgt voor afname van schade aan de motorische zenuwcellen en stabilisatie van het ziekteverloop van de SOD1-ALS-patiënt. Het Amerikaanse agentschap FDA heeft tofersen in 2023 goedgekeurd en het Europees Geneesmiddelenbureau (EMA) deed dat 2024.ALS-centrum Nederland: Europese Commissie keurt Tofersen goed als behandeling voor ALS-SOD1
Experimentele behandelmethoden Stamceltherapie - In de toekomst kan stamceltherapie mogelijk een veelbelovende behandelingsoptie worden voor ALS. Verschillende studies bewezen de effectiviteit van het inbrengen van autologe neurale stamcellen bij muizen. Bij mensen is de veiligheid van deze behandeling reeds aangetoond.Autologous Mesenchymal Stem Cells: Clinical Applications in Amyotrophic Lateral Sclerosis Hoewel enkele patiënten opmerkelijke verbetering toonden ten gevolge van de behandeling, zijn de resultaten wisselvallig en moeten grotere klinische onderzoeken uitsluitsel brengen. Vitamine E - In een transgeen muismodel voor FALS blijkt vitamine E het ontstaan en de progressie van de ziekte te kunnen vertragen. In tegenstelling tot riluzol verlengde vitamine E de overlevingsduur niet.Gurney ME, Cutting FB, Zhai P, et al. Benefit of vitamin E, riluzole, and gabapentin in a transgenic model of familial amyotrophic lateral sclerosis. (1996) Ann Neurol 39:147-157. . Bij de mens kon slechts een preventieve werking aangetoond worden in epidemiologische studies. Onder mensen die langdurig vitamine E-voedingssupplementen gebruiken blijkt minder ALS voor te komen dan bij mensen die géén extra vitamine E nemen.Wang H, O'Reilly ÉJ, Weisskopf MG, et al. Vitamin E intake and risk of amyotrophic lateral sclerosis: a pooled analysis of data from 5 prospective cohort studies. (2011) Am J Epidemiol 173:595-602. . In dit grote prospectieve onderzoek bleek dat in de groep die langdurig (meer dan 5 jaar) vitamine-E-supplementen gebruikte significant minder ALS voorkwam.Ascherio A, Weisskopf MG, O'reilly EJ, et al. Vitamin E intake and risk of amyotrophic lateral sclerosis. (2005) Ann Neurol 57:104-110. . In deze studie bleek regelmatig gebruik van vitamine E supplementen gedurende tien jaar of meer geassocieerd met een 40-50% lager risico op overlijden door ALS. Wanneer vitamine E-inname gecombineerd wordt met de inname van omega 3-vetzuren wordt dit effect nog versterkt.Veldink JH, Kalmijn S, Groeneveld GJ, et al. Intake of polyunsaturated fatty acids and vitamin E reduces the risk of developing amyotrophic lateral sclerosis. (2007) J Neurol Neurosurg Psychiatry 78:367-371. gratis volledige artikel. In deze studie bleek een hoge inname van zowel vitamine E als omega 3-vetzuren het risico op ALS met 50 tot 60% te kunnen verlagen. Bij patiënten die al riluzol gebruiken, blijkt het aanvullend gebruik van vitamine E geen significante voordelen te hebben.Graf M, Ecker D, Horowski R, et al. High dose vitamin E therapy in amyotrophic lateral sclerosis as add-on therapy to riluzole: results of a placebo-controlled double-blind study. (2005) J Neural Transm 112:649-660. . De in de studie gebruikte hoeveelheid vitamine E was 5.000 mg per dag gedurende 18 maanden. Het gebruik van deze hoge doses vitamine E bleek geen significante bijverschijnselen te hebben. Geen enkele studie heeft significante therapeutische effecten van vitamine E kunnen aantonen. Er is onvoldoende bewijs om de effectiviteit van antioxidanten in de behandeling van ALS te ondersteunen. De hoge tolerantie, veiligheid en lage kostprijs van vitamine E samen met het ontbreken van enige andere effectieve behandeling voor ALS verklaren het gebruik van deze middelen door artsen bij mensen met ALS. Hoewel er geen substantieel klinisch bewijs bestaat van enige effectiviteit, zijn er geen duidelijke contra-indicaties. A systematic review of antioxidant treatment for amyotrophic lateral sclerosis/motor neuron disease. Amyotroph Lateral Scler. 2008 Aug;9(4):195–211. . . Hyperbare zuurstoftherapie bleek in een klein onderzoek bij vier van de vijf onderzochte ALS-patiënten vermoeidheidsklachten te kunnen verminderen en tot een vermeerdering van spierkracht te leiden. A Phase I safety study of hyperbaric oxygen therapy for amyotrophic lateral sclerosis. Amyotroph Lateral Scler Frontotemporal Degener. 2004;5(4):250–4. . . In een later onderzoek werd echter geen effectiviteit gevonden. Negative results of a phase II study of hyperbaric oxygen therapy for amyotrophic lateral sclerosis. Amyotroph Lateral Scler Frontotemporal Degener. 2007 Oct;8(5):274–5. . . Vooralsnog wordt het gebruik van hyperbare zuurstoftherapie niet aanbevolen bij ALS.. Hyperbaric oxygen in neurological diseases. Neurol. Res. 2007 Mar;29(2):113–5. . . Dit is een 'free access' artikel.