Saudia-vlucht 163 was een geplande passagiersvlucht van Saudia die vertrok vanaf Quaid-e-Azam Airport in Karachi, Pakistan, met bestemming Kandara Airport in Jeddah, Saoedi-Arabië, via de toenmalige internationale luchthaven van Riyad in Saoedi-Arabië.
Het vliegtuig vatte na het opstijgen op 19 augustus 1980 vlam. Hoewel de Lockheed L-1011 TriStar een succesvolle noodlanding maakte in Riyad, slaagde de bemanning er niet in het vliegtuig te evacueren, wat leidde tot de dood door rookvergiftiging van alle 287 passagiers en 14 bemanningsleden aan boord.
Het ongeluk is de dodelijkste luchtvaartramp met een Lockheed L-1011 TriStar, en de dodelijkste die ooit in Saoedi-Arabië heeft plaatsgevonden. Destijds was dit het op één na dodelijkste ongeluk met één enkel vliegtuig in de geschiedenis van de luchtvaart, na Turkish Airlines-vlucht 981, en het op twee na dodelijkste ongeluk in totaal, inclusief de vliegtuigramp van Tenerife.
Vliegtuig Het vliegtuig was een Lockheed L-1011-200 TriStar, geregistreerd in Saoedi-Arabië als HZ-AHK met serienummer 1169. Het vliegtuig werd gecertificeerd op 23 juli 1979 en werd bijna een maand later aan Saudia geleverd. Het had in totaal 3.023 vlieguren en 1.759 cycli gemaakt. HZ-AHK was uitgerust met drie Rolls Royce RB211-524-motoren, die elk gemiddeld 4.000 totale motoruren hadden.
Passagiers en bemanning +Nationaliteiten van de slachtoffers Nationaliteit Aantal Canada 1 Zweden 1 China 1 Finland 1 Frankrijk 5 Iran 80 Ierland 1 Japan 1 Zuid-Korea 4 Pakistan 64 Filippijnen 6 Saoedi-Arabië 125 Taiwan 1 Thailand 2 Verenigd Koninkrijk 5 Verenigde Staten 3 Totaal 301 Van de passagiers van de vlucht gingen er 82 in Karachi aan boord, en nog eens 205 in Riyad. De meerderheid van de passagiers bestond uit Saoedi's en Pakistanen die op bedevaart gingen naar Mekka. Behalve de Saoedi's en Pakistanen waren er 32 religieuze pelgrims uit Iran. Ook was er een klein aantal passagiers uit diverse landen die naar Jeddah reisden voor diplomatieke missies.
Er bevonden zich drie bemanningsleden in de cockpit. Alle drie hadden weinig ervaring met dit type vliegtuig:
De gezagvoerder van de vlucht was de 38-jarige Mohammed Khowyter, Saoedisch staatsburger die in 1965 door Saudia was aangenomen en die had gevlogen met de Douglas DC-3, DC-4, DC-9, Boeing 707 en 737. Ondanks zijn certificering voor zo'n breed scala aan vliegtuigen, werd Khowyter in zijn dossier omschreven als een trage leerling die meer geschikte training nodig had. Khowyter had 7.674 vlieguren, maar slechts 388 uur op de TriStar – een aanzienlijk geavanceerder vliegtuig. De eerste officier was de 26-jarige Sami Hasanain, eveneens een Saoedisch staatsburger, die in 1977 bij de luchtvaartmaatschappij in dienst trad als piloot. Tijdens zijn opleiding was Hasanain op een gegeven moment van de vliegschool verwijderd vanwege slechte prestaties. Hij had in totaal 1615 vlieguren, maar slechts 125 uur in de TriStar. Hij ontving zijn certificering voor de TriStar slechts 11 dagen voor het ongeluk. De boordwerktuigkundige was de 42-jarige Bradley Curtis (geboren Zdzisław Szczęsny). Hij was eerder gecertificeerd als gezagvoerder van de verouderde en relatief eenvoudige Douglas DC-3 en werd in 1974 door Saudia aangenomen tijdens een grote wervingscampagne. Hij slaagde niet in de pilotenopleiding maar hij verzocht om in aanmerking te komen voor de functie van boordwerktuigkundige. Hij bood aan zijn eigen opleiding te bekostigen. Hij voltooide zijn opleiding en werd in november 1978 goedgekeurd als boordwerktuigkundige voor de 707. In mei 1980, na het voltooien van een simulatoropleiding bij Lockheed California, werd hij goedgekeurd als boordwerktuigkundige voor de TriStar. Volgens het officiële Saoedische ongevalsrapport was Curtis mogelijk dyslectisch; dit kan van invloed zijn geweest op zijn vermogen om correct te reageren op de noodprocedures. Curtis had 650 vlieguren als boordwerktuigkundige, waarvan 157 uur op de TriStar.
Zes stewardessen waren afkomstig uit de Filipijnen, drie uit Pakistan en één uit het Verenigd Koninkrijk.
Ongeval links|miniatuur|Een zicht op Saudia-vlucht 163 na de brand. Vlucht 163 vertrok om 18:32 Pakistaanse tijd (13:32 UTC) vanaf Quaid-e-Azam International Airport (tegenwoordig Jinnah International Airport) in Karachi, Pakistan, met bestemming Kandara Airport in Jeddah, Saoedi-Arabië, met een geplande tussenstop op Riyadh Airport.
De vlucht kwam aan om 19:06 Saoedische tijd (16:06 UTC) in Riyad en had een tussenstop van twee uur. Tijdens de tussenstop verlieten verschillende passagiers het vliegtuig. Na het bijtanken vertrok de vlucht om 21:08 (18:08 UTC) richting Jeddah.
Bijna zeven minuten na het opstijgen ontving de bemanning waarschuwingen over rook uit het vrachtcompartiment. De bemanning besteedde de volgende vier minuten aan het nagaan van de waarschuwingen, waarna boordwerktuigkundige Curtis weer de cabine in ging om de aanwezigheid van rook te controleren. Kapitein Khowyter besloot terug te keren naar het vliegveld en eerste officier Hasanain seinde hun intenties door om 21:20 (18:20 UTC). rechts|miniatuur|De overblijfselen van HZ-AHK na de brand. Om 21:25 (18:25 UTC) raakte de gashendel van de tweede motor (de middelste motor) geblokkeerd doordat de bedieningskabel door het vuur was doorgebrand. Om 21:29 (18:29 UTC) werd de motor uitgeschakeld tijdens de laatste nadering.
Om 21:35 (18:35 UTC) verklaarde Khowyter een noodsituatie. Hij slaagde er in te landen in Riyad, en na de landing om 21:36 (18:36 UTC) reed het vliegtuig door naar een taxibaan aan het einde van de landingsbaan, waar het de landingsbaan verliet en om 21:39 (18:39 UTC) tot stilstand kwam in de tegenovergestelde richting van de landing. Het vliegtuig had de volledige lengte van de 4.000 meter lange landingsbaan gebruikt om af te remmen en vervolgens de taxibaan op te rijden.
De brandweer van de luchthaven stond paraat op het landingsgedeelte van de landingsbaan, waar het noodpersoneel een noodstop en evacuatie verwachtte. Dit betekende dat ze zich achter het vliegtuig aan moesten haasten.
Nadat het vliegtuig tot stilstand was gekomen, meldde de bemanning dat ze de motoren uitschakelden en op het punt stonden te evacueren.
Bij aankomst bij het vliegtuig kort daarna constateerden de reddingswerkers echter dat de twee motoren onder de vleugels nog draaiden, waardoor ze de deuren niet konden openen. Deze motoren werden uiteindelijk om 21:42 uur (18:42 UTC) uitgeschakeld, 3 minuten en 15 seconden nadat het vliegtuig tot stilstand was gekomen. Hierna ging het contact met de bemanning verloren.
Op dat moment was er geen externe brand zichtbaar, maar er werden vlammen waargenomen door de ramen aan de achterkant van het vliegtuig. Om 22:05 uur (19:05 UTC), pas 23 minuten na het uitschakelen van de motoren, werd de R2-deur (de tweede deur aan de rechterkant) geopend door het grondpersoneel. Drie minuten later veroorzaakte een flashover een volledige brand in het vliegtuig, waardoor het van binnenuit werd verwoest. Alle 301 inzittenden kwamen om het leven.
Onderzoek links|miniatuur|Laadruimte C3 na de brand Uit het onderzoek bleek dat de brand was ontstaan in het achterste C3-vrachtcompartiment. De brand was zo hevig dat de vloer van de cabine volledig doorbrandde, waardoor passagiers die in dat gedeelte van de cabine zaten, net voor de landing naar voren schoven.
De oorzaak van de brand in compartiment C3 kon niet worden vastgesteld. Saoedische functionarissen vonden twee butaangasfornuizen in de uitgebrande resten van het vliegtuig, en een gebruikte brandblusser in de buurt van een ervan.
Een van de eerste theorieën was dat de brand in de passagierscabine was ontstaan toen een passagier zijn eigen butaangasfornuis gebruikte om water voor thee te verwarmen. Het onderzoek vond geen bewijs voor deze theorie.
Het is onbekend waarom kapitein Khowyter het vliegtuig niet onmiddellijk heeft geëvacueerd. Saoedische rapporten meldden dat de bemanning de deuren niet op tijd kon openen. Er wordt aangenomen dat de meeste passagiers en stewardessen tijdens de landing buiten bewustzijn waren of dat ze geen poging hebben gedaan om een deur te openen in een bewegend vliegtuig.
Het is zeker dat het vliegtuig tijdens de landing onder druk bleef staan, omdat het cabinedrukregelsysteem in stand-by stond, en het vliegtuig werd aangetroffen met beide drukluiken bijna volledig gesloten. De drukluiken hadden volledig open moeten gaan om de druk in het vliegtuig te verlagen.
De bemanning zat nog in hun stoelen en alle slachtoffers werden gevonden in de voorste helft van de romp. Er werden autopsies uitgevoerd op enkele niet-Saoedische personen, waaronder de Amerikaanse boordwerktuigkundige. Allen stierven door rookvergiftiging en niet door brandwonden, wat erop wijst dat ze al lang voor het openen van de R2-deur waren overleden.
Nasleep miniatuur|Gedeclassificeerde satellietbeelden tonen het uitgebrande wrak van Saudia-vlucht 163 op 17 juli 1984. Na het ongeluk bleef het wrak van vlucht 163 achter in een vierkant gebied rechts van de drempel van landingsbaan 19. De motoren werden verwijderd. Omdat het wrak niet meer te zien is op meer recente satellietbeelden, is het waarschijnlijk ergens begin jaren negentig verwijderd en gesloopt.
Beleidswijzigingen Na het incident herzag de luchtvaartmaatschappij haar trainings- en noodprocedures. Ze huurde NTSB-onderzoeker Robert MacIntosh in om haar veiligheidstraining en -procedures te verbeteren.
Lockheed verwijderde ook de isolatie boven het achterste vrachtruim en voegde structurele versterking van glaslaminaat toe. De Amerikaanse National Transportation Safety Board adviseerde dat vliegtuigen halomethaablussers zouden gebruiken in plaats van traditionele handblussers.
Crew resource management Vlucht 163 benadrukte de noodzaak van beter crew resource management. Dit bleek uit de primaire tekortkomingen in effectieve communicatie waardoor de bemanning er niet in slaagde een succesvolle evacuatie uit het vliegtuig uit te voeren.
Deze tekortkomingen werden mede mogelijk gemaakt door de zogenaamde machtsafstand tussen ondergeschikten en superieuren op de werkvloer, relaties die in alle samenlevingen voorkomen, maar in sommige meer benadrukt worden dan in andere. "In culturen met een grote machtsafstand stellen ondergeschikten superieuren niet ter discussie en kunnen leiders autocratisch zijn", wat leidt tot situaties waarin een copiloot het moeilijk vindt om beslissingen van de gezagvoerder in twijfel te trekken, omstandigheden die mogelijk aanwezig waren aan boord van Saudia-vlucht 163.
Analyse van de cockpitvoicerecorder wees uit dat er mogelijk sprake was van een machtsafstand, aangezien de gezagvoerder herhaaldelijk verzoeken van de hoofdpurser van de vlucht om een evacuatie te bevelen negeerde. Omdat de CVR van het vliegtuig net vóór de noodlanding door brandschade stopte met opnemen, is de precieze reden waarom de kapitein weigerde een evacuatiebevel te geven onbekend. Zijn gedrag en handelingen tijdens de vlucht worden echter wel als bijdragende factoren aan het ongeluk beschouwd.
Het fenomeen van de machtsafstand kan de vliegveiligheid wereldwijd beïnvloeden. Omdat het werk in de cockpit sterk afhankelijk is van het vermogen van de ene werknemer om het werk van de andere te controleren en vice versa, is het gevaar het grootst bij mensen die zijn opgegroeid in culturen die traditioneel een grote machtsafstand tussen machthebbers en hun ondergeschikten in stand houden.
In populaire cultuur In 1982 zond het Britse actualiteitenprogramma World in Action een aflevering uit met de titel "The Mystery of Flight 163". Deze aflevering ging over het ongeluk en werd vervolgens gebruikt om piloten te trainen in het belang van crew resource management.
Het ongeluk werd behandeld in een aflevering van seizoen 24 van de Canadese documentaireserie Mayday (in de VS bekend als Air Disasters), getiteld "Under Fire".